2022年12月15日下午，由中国人民大学哲学院科学技术哲学教研室、中国自然辩证法研究会青年工作委员会和北京自然辩证法研究会青年工作委员会共同主办的“博士生科学与逻辑方法论大讲堂”在腾讯线上会议室如期举行。本次讲座由复旦大学哲学学院青年研究员，中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会理事，复旦大学类脑人工智能科学与技术研究院伦理委员会委员尹洁老师主讲，演讲题目为《医疗公正为什么重要》。中国人民大学哲学院王小伟副教授主持了本次讲座，并担任了评议嘉宾。中国人民大学博士生和自然辩证法研究领域的青年学者共同参与了线上的讨论与互动。

本次讲座中，尹洁老师通过重新梳理和分析现有医疗公正理论进路，在澄清健康的价值及其与福祉关系的基础上，尝试性地用哲学伦理学的证成来对“医疗公正为什么独立于一般性社会正义”的理论议题给出正当化说明，并分别从四个部分对“医疗公正为什么重要”展开叙述。

第一部分中，尹老师考察了“健康为何具有特殊的道德重要性”，健康又为何与正义相关。在这一部分中，尹老师指出诺曼·丹尼尔斯（Norman Daniels）明确将健康的道德重要性问题提出来。诺曼·丹尼尔斯在借用罗尔斯正义理论框架的同时，相应地扩展罗尔斯的机会概念，认为健康权是人们对于健康的社会决定因子（social determinants of health）的公平分配的权利，而健康的社会决定因子包含很多社会因素，如经济稳定性、受教育程度、食物的营养程度等。只有当健康的社会决定因子被公正地分配时，才能认为这样的社会安排是道德上可接受的。但是，尹老师指出，从流行病到伦理学的跨越仍需理论上的证成。当今各种进路的“医疗公正”理论或主张均预设了各自关于“健康”的概念，这些进路都将医疗公正的必要性奠基于自身进路对于健康之道德重要性的特定理解之上。接下来，尹老师基于当今医疗公正诸理论中的两个目标维度的主张来分析其合理性，并定位医疗公正的重要性所在。这两个目标维度分别是倡导更多“机会”和倡导更多“福祉”，前者以丹尼尔斯为代表，后者以范卡塔普瑞姆（Sridhar Venkatapuram）为代表。

第二部分，尹老师聚焦于“基于机会公平平等的医疗公正框架”。丹尼尔斯认为，我们可以通过在社会制度的设计中融入罗尔斯正义原则中的“机会平等原则”，使健康的社会决定因子达到公正的分配，从而产生促进人群健康的结果。但我们需要区分社会正义与健康在两个层次上的关系：一是社会正义所导向的机会公平平等能使得所有人有获得健康的可能；二是认为社会正义能对健康有一种直接的促进关系。两个层次的侧重点有所不同，我们无法在纯粹理论层面来揣测社会正义的环境是否更助于提升人群健康水平。不可否认，丹尼尔斯的健康正义理论可以被视为实践伦理学的一个经典案例，为我们提供了一个轨迹清晰的方法论路线，展示了如何从伦理学的概念、理论构建与反思逐步进展被嵌入真正的实践问题，使得哲学伦理学真正提供指导实践的核心。但是尹洁老师也指出了目前学界存在的反驳意见，比如若丹尼尔斯在一种强意义上坚持罗尔斯的正义论框架，对其而言最重要的就不是健康本身，而更应该是“机会的公平平等”，这似乎仅揭示了健康之于社会正义的工具价值而非内在价值，这将导致医疗公正在理论上不具备独立地位。

第三部分中，尹老师转向了基于能力进路的健康“元能力”理论。纳斯鲍姆（M. Nussbaum）的能力进路提出，为了实现亚里士多德意义上的“繁荣”（flourishing）目标，人类必须具备基本的十种能力：生命、身体健康、身体完整性、感受与想象力和思维、情感、实践理性、与他人的关联、与其他物种的关系、游戏、控制自身环境。但纳斯鲍姆的清单常被质疑带有身份偏见，这一偏见阻碍了纳斯鲍姆使其定义的能力成为“通货”的尝试。范卡塔普瑞姆认为，如果将身体健康作为人类基本能力或功能的一种，就无法凸显健康的特殊重要性，进而加大健康在社会正义中独立地位的论证难度。正是在这里，健康的定义作为极其核心的理论基础奠定了后续关于健康正义（health justice）的探讨。范卡塔普瑞姆批评了丹尼尔斯偏向自然主义（naturalism）的健康定义，并指出最好的定义健康的方式是将纳斯鲍姆的能力进路与健康的规范主义（normative）定义整合。范卡塔普瑞姆引入了纳斯鲍姆的能力理论，合并能力进路提出了规范主义的健康定义，这一健康定义是为了随后要倡导的医疗公正理论提供了基础。在尹老师看来，范卡塔普瑞姆采取健康的规范主义定义法显示出了他关于健康价值的根本看法：健康对于他并不具备所谓的内在价值，而仅仅是当驱动人类各种目的的完成和实现的时候才有价值。不仅如此，范卡塔普瑞姆的健康定义当中有一个多次被要求澄清甚至被认为是“无用的”模糊概念——人类尊严。但尹老师认为，尽管诉诸尊严概念很可能并不能平息争辩，但它对于我们厘清在这些争论中的观点和立场预设具有重要作用，对于推进相关的讨论也具有实质意义。然而，即使范卡塔普瑞姆使用的“尊严”概念能被赋予内涵，他对于健康的定义还需要面临一些来自更为基本层面的挑战，例如理查森（Henry Richardson）质疑教育水平等其他的核心能力也似乎可以充当所谓“元能力”。

在第四部分中，尹老师介绍了“健康的价值及其与福祉的关系”。她提出，理查森对于范卡塔普瑞姆的反驳预设了一系列有关健康的传统观念，这些观念涉及我们如何看待和评价健康的价值。常识告诉我们最多的是健康的工具价值。在这个意义上，范卡塔普瑞姆把握到了这一直觉。然而遗憾的是，他在将健康作为必要条件之时，将健康置于一个二阶的位置，健康与其他基本善的关系处于难以描绘的境地。由于健康在当今医学哲学当中的三种主流定义难以整合成一个兼容的命题，也无法引申出关于价值的判断，尹老师认为，应当借鉴实践当中卫生政策的策略，转向审查健康的反面即疾病带给人的负担（the burden of disease）。布鲁姆（John Broome）倡导计算疾病对福利或福祉的影响，因为疾病既给人带来健康方面的负担，也带来其他类型的负担，复杂的因果关系网导致这些负担无法在计算的时候被分离开来。理查森认为，实际上健康与幸福是不同的，如果要用范卡塔普瑞姆把健康定义为元能力的办法来解决此问题，需要做一些额外的概念上的处理，得有一些特定的成分能将健康和财富、感情等区分开。这样修改后的观点保留了核心人类能力的决定性作用，也保留了元能力的思想。这个定义的好处是将自然主义的描述和规范主义注重的人生目标整合到了一起。但尹老师指出，这一修正虽然在某种程度上解决了范卡塔普瑞姆的健康定义问题，却未能解决我们根本的追问，即健康的道德重要性何在？从学界讨论中获得的启示是，我们仍要专注在健康的价值上，尤其是在其与人类福祉的紧密关系上来考察。尼尔森（Lasse Nielsen）为了捍卫一种仍然能基于能力进路的医疗公正理论框架，提出有三种类型的健康价值构成能力进路的基础：一是健康的功能价值；二是健康的能动性价值；三是健康的“生殖”功能价值。尼尔森还补充道，健康—能动性价值（the health—agency value）也是与健康中的正义问题紧密相关的一种内在价值。这一从健康价值出发的对于健康道德重要性的阐释，兼容了丹尼尔斯机会进路和范卡塔普瑞姆的元能力进路，避免了上文提到的理论问题，尤其回避了从无法令人满意的健康定义开启来导出健康道德重要性的尝试路线。

尹老师最后总结道，医疗公正的重要性在本质上依赖于人类社会对于健康价值和意义的评估。在这个意义上，医疗公正的旨趣首先不在于获得社会地位的平等，或者是为了保障那种社会交往中必须具备的、罗尔斯所强调的自尊。医疗公正具备独立地位，不能被消解在一般性的社会正义框架之内。健康的重要性既奠基于其内在价值，也依赖于其工具性价值。健康的重要性既不必要一定是因为健康能作为唯一的、实现机会公平平等的手段，也不需要它作为实现人生各项重要目标的唯一的元能力。因此，基于这两个特定观点对于丹尼尔斯和范卡塔普瑞姆的反驳，并不能就此减损医疗公正自身的重要性，哪怕他们的理论确实存有各自的缺陷。同时，医疗公正的重要性并非取决于一个奠基于健康定义之上的健康重要性判断，也不是再由这样一个判断引申出医疗公正的重要性。医疗公正之重要性是由健康的价值及其与人类福祉之间的紧密关联所赋予的。

整场讲座内容丰富，脉络清晰，论证有力，反映出尹洁老师在该领域多年的辛勤耕耘和思想积淀。王小伟副教授对讲座内容进行了简要总结，并做出了精彩评议。尹洁老师细致回应了相关评议和学生提问。本次讲座按预定议程在听众的掌声中圆满结束。（供稿：郭家瑞）